АНКЕТА ДЛЯ УЧАСТИЯ В ПРОГРАММЕ «ВОЛОНТЁРСТВО СОПРОВОЖДЕНИЯ»
Фонд «Внуки», г. Москва
Заполняется подопечным или его представителем. Все данные конфиденциальны и используются только для организации помощи.
1. Личные данные
1.1. ФИО: ________________________________________________________________
1.2. Дата рождения: ___ . ___ . _______
1.3. Адрес проживания: ____________________________________________________
1.4. Контактный телефон: ______________________
1.5. E-mail (если есть): __________________________
1.6. Есть родственники, которые могут навещать вас и которые могут приехать к вам в течение следующего дня после Вашей просьбы к ним?
☐ Да (укажите ФИО и телефон): _________________________________________
☐ Нет
1.7. Есть ли родственники или опекуны, которые проживают далеко, с которыми можно связаться?
☐ Да (укажите ФИО и телефон): _________________________________________
☐ Нет
2. Состояние здоровья и мобильность
2.1. Есть ли у Вас группа инвалидности?
☐ Нет ☐ Да (укажите: __________)
2.2. Можете ли Вы самостоятельно передвигаться?
☐ Да, без помощи
☐ Да, с тростью/ходунками
☐ Нет, нужна поддержка волонтёра
☐ Не выхожу из дома
2.3. Есть ли у вас аллергия на какие продукты или вещества?
☐ Нет ☐ Да (укажите кратко): ______________________________
2.3. Есть ли какие-либо заболевания, о которых нужно знать волонтёру?
☐ Нет ☐ Да (укажите кратко): ______________________________
3. Какая помощь Вам нужна?
(Отметьте галочкой всё, что подходит. Мы обсудим с Вами детали.)
☐ Общение по телефону или личные беседы
☐ Прогулки на свежем воздухе
☐ Сопровождение на культурные мероприятия (музеи, выставки)
☐ Помощь в написании писем или открыток
☐ Чтение книг, газет, обсуждение новостей
☐ Поздравления с праздниками
☐ Другое (укажите): ____________________________________________________
4. Предпочтения по общению
4.1. Как часто Вы хотели бы общаться с волонтёром по телефону?
☐ 1 раз в неделю
☐ 2 раза в неделю
☐ 1 раз в месяц
☐ По необходимости
4.1. Как часто Вы хотели бы общаться с волонтёром очно?
☐ 1 раз в месяц
☐ 2 раза в месяц
☐ По необходимости
4.5. В какие дни недели Вам удобно принимать визиты?
☐ Понедельник
☐ Вторник
☐ Среда
☐ Четверг
☐ Пятница
☐ Суббота
☐ Воскресенье
4.5. В какое время Вам удобно принимать визиты?
☐ Утро (9:00–12:00)
☐ День (12:00–17:00)
☐ Вечер (17:00–20:00)
4.6. Есть ли темы, которые Вы любите обсуждать?
Например, книги, фильмы, воспоминания: _______________________________
4.6. Есть ли темы, на которые вы не хотите и не готовы говорить?
Например, книги, фильмы, воспоминания: _______________________________
5. Согласие на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________ (ФИО),
даю согласие Фонду «Внуки» на обработку моих персональных данных (ФИО, адрес, телефон, сведения о здоровье), включая их сбор, хранение, использование и передачу третьим лицам (если требуется по закону), для организации волонтёрской помощи. Я понимаю, что данные будут храниться конфиденциально.
☐ Согласен(а)
Подпись: ______________________ Дата: ___ . ___ . 2025
6. Согласие на публикацию историй
Я понимаю, что Фонд «Внуки» может рассказывать о нашей работе, чтобы вдохновить новых волонтёров и привлечь помощь для программы. Я согласен(а), чтобы Фонд публиковал обезличенные истории или фото о наших встречах с волонтёрами (без указания моего имени и личных данных) в своих материалах, если я дам на это разрешение.
☐ Да, согласен(а)
☐ Нет, не согласен(а)
Подпись: ______________________ Дата: ___ . ___ . 2025
7. Подпись подопечного или представителя
Я подтверждаю, что предоставленные данные верны, и хочу участвовать в программе «Волонтёрство сопровождения».
ФИО: ________________________________________________________________
Подпись: ______________________ Дата: ___ . ___ . 2025
Если анкета заполняется представителем:
ФИО представителя: ___________________________________________________
Контактный телефон: ______________________
Подпись: ______________________
Контакты Фонда «Внуки»:
Телефон координатора: [вставить номер]
Адрес: [вставить адрес]