Чек-лист для первичного визита координатора программы «Волонтёрство сопровождения»

Проект «Стабильная поддержка» (БФ «Внуки»).

Дата визита: «__» _________ 2025 г.
Координатор: [Ф.И.О.]
Благополучатель: [Ф.И.О., дата рождения]
Адрес: [указать]

1. Подготовка к визиту

  • [ ] Согласована дата и время визита с подопечным или его представителем.
  • [ ] Проверена анкета подопечного (Ф.И.О., контакты, потребности).
  • [ ] Подготовлены документы: соглашение с подопечным, бланк согласия на обработку данных.
  • [ ] Взяты контакты родственников/опекунов (если указаны в анкете).
  • [ ] Подготовлен дневник визитов для фиксации.

2. Проверка данных подопечного

  • [ ] Подтверждены Ф.И.О., дата рождения, адрес.
  • [ ] Уточнены контактные данные (телефон подопечного/родственников).
  • [ ] Проверено наличие законного представителя (если подопечный ограничен в дееспособности).
  • [ ] Сверены данные об имеющихся заболеваниях/ограничениях из анкеты:
    Комментарий: _________________________________________________________

3. Наблюдение за бытовыми условиями

  • [ ] Чистота и порядок в помещении:
    • [ ] Удовлетворительно
    • [ ] Требует внимания (грязь, захламленность)
    • [ ] Критично (антисанитария, отсутствие воды/света)
  • [ ] Доступность пространства:
    • [ ] Удобный вход/выход (нет высоких порогов, есть поручни)
    • [ ] Ограниченная доступность (лестницы без лифта, узкие проходы)
  • [ ] Безопасность:
    • [ ] Нет явных рисков (скользкие полы, оголенные провода)
    • [ ] Есть риски: ____________________________________________________
  • [ ] Наличие средств связи (телефон, кнопка экстренного вызова):
    • [ ] Есть
    • [ ] Отсутствует
  • [ ] Наличие воды и канализации:
    • [ ] Водоснабжение и канализация функционируют
    • [ ] Проблемы с водоснабжением (нет горячей/холодной воды)
    • [ ] Проблемы с канализацией (засоры, отсутствие)
  • [ ] Домашние животные:
    • [ ] Отсутствуют
    • [ ] Присутствуют: вид _____________, количество _____, поведение:
      • [ ] Спокойное
      • [ ] Агрессивное/непредсказуемое
  • [ ] Удалённость от остановок общественного транспорта:
    • [ ] Менее 5 минут пешком
    • [ ] 5–15 минут пешком
    • [ ] Более 15 минут пешком или транспорт недоступен
  • [ ] Материальное положение:
    • [ ] Удовлетворительное (стабильный доход: пенсия, поддержка родственников)
    • [ ] Ограниченное (минимальная пенсия, отсутствие иных источников)
    • [ ] Критическое (признаки бедности: изношенная мебель, отсутствие бытовой техники)
  • [ ] Наличие еды и одежды по сезону:
    • [ ] Еда:
      • [ ] Достаточно, продукты свежие
      • [ ] Ограниченно (мало продуктов, низкое качество)
      • [ ] Критично (нет запасов, просроченные продукты)
    • [ ] Одежда:
      • [ ] Соответствует сезону, в хорошем состоянии
      • [ ] Не соответствует сезону (нет тёплой одежды зимой)
      • [ ] Изношена, требует замены
        Комментарий: _________________________________________________________

4. Портрет благополучателя

  • Физическое состояние:
    • [ ] Самостоятельно передвигается
    • [ ] Использует трость/ходунки
    • [ ] Нуждается в поддержке при ходьбе
    • [ ] Прикован к постели
  • Коммуникация:
    • [ ] Говорит четко, поддерживает диалог
    • [ ] Затруднения в речи (медленно, невнятно)
    • [ ] Не говорит, использует жесты/письмо
  • Эмоциональное состояние:
    • [ ] Позитивное, открытое
    • [ ] Замкнутое, настороженное
    • [ ] Депрессивное, тревожное
  • Социальная активность:
    • [ ] Поддерживает связь с родственниками/друзьями
    • [ ] Изолирован, общается редко
      Комментарий: _________________________________________________________

5. Косвенные признаки когнитивных нарушений

  • [ ] Ориентация во времени:
    • [ ] Называет текущую дату, день недели, время суток
    • [ ] Путается в датах/времени
  • [ ] Память:
    • [ ] Помнит недавние события (например, кто звонил вчера)
    • [ ] Забывает недавние события, повторяет вопросы
  • [ ] Внимание и логика:
    • [ ] Следит за разговором, отвечает по теме
    • [ ] Отвлекается, теряет нить беседы
  • [ ] Поведение:
    • [ ] Адекватное, спокойное
    • [ ] Беспокойство, подозрительность, агрессия
      Комментарий: _________________________________________________________

6. Ключевые вопросы к благополучателю

  • [ ] Какие виды помощи нужны? (чекбоксы из анкеты подопечного)
    • [ ] Общение (звонки, визиты)
    • [ ] Прогулки
    • [ ] Сопровождение на мероприятия
    • [ ] Помощь с письмами/чтением
    • [ ] Другое: _______________________________________________________
  • [ ] Как часто нужна помощь? (например, 1 раз в неделю, 2 раза в месяц)
    Ответ: ______________________________________________________________
  • [ ] Есть ли предпочтения по волонтёру? (возраст, пол, интересы)
    Ответ: ______________________________________________________________
  • [ ] Согласен(на) ли на участие волонтёров-подростков?
    • [ ] Да
    • [ ] Нет
  • [ ] Подтверждено ли согласие на обработку персональных данных?
    • [ ] Да, подписано
    • [ ] Требуется уточнение
  • [ ] Согласен(на) ли на публикацию обезличенных историй/фото?
    • [ ] Да
    • [ ] Нет
      Комментарий: _________________________________________________________

7. Взаимодействие с родственниками/опекунами (если применимо)

  • [ ] Встреча проведена с родственником/опекуном: [Ф.И.О., контакт]
  • [ ] Подтверждены потребности подопечного.
  • [ ] Уточнены ограничения/рекомендации: _______________________________
  • [ ] Получено согласие на участие в Программе.
    Комментарий: _________________________________________________________

8. Комментарии и рекомендации координатора

  • Общие впечатления от визита: _________________________________________
  • Выявленные риски (здоровье, быт, поведение, животные, материальное положение, еда, одежда): _____________________________________________
  • Рекомендации для волонтёров (например, избегать тем, учитывать транспортную доступность, обратить внимание на питание): _________________________
  • Необходимость повторного визита:
    • [ ] Да, причина: __________________________________________________
    • [ ] Нет
  • Дополнительные действия (например, связь с соцслужбами, помощь с продуктами): ______________________________________________________

Подпись координатора: _______________________ / [Ф.И.О.]
Дата:

Навигация